■ 皮膚科


当院では、総合医による皮膚科の診察を実施しています。

① 総合医の皮膚科診療の基本

② 症例写真

③ 診察・検査の流れ

④ 皮膚病理組織学的検査のすすめ

⑤ アレルギー検査について

⑥ アトピー性皮膚炎の診断について

⑦ アトピー性皮膚炎治療の国際ガイドライン

⑧ ステロイドに関する私見

⑨ アポキルに関する私見(2018年4月現在)

⑩ 皮膚科専門医と皮膚科認定医の違い


① 総合医の皮膚科診察の基本は

 


・ 症状が命に関わる皮膚疾患かどうか見極める事

・ 疾患がヒトや動物にうつるものか確認する事

・ 症状が犬猫種に特異的な疾患であるか検討する事


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② 症例写真(クリックで拡大します)

犬猫は皮膚の癌が多いので、イボや腫れや結節状の
ものを見つけたら、直ちにかかりつけを受診して下さい。
(掲載に同意頂いた飼主様、感謝致します)

● 命に関わる皮膚症状
甲状腺機能低下症 尻尾の脱毛、体幹や鼻梁に脱毛がでることもある。

痒み無し

緊急!脱毛が少ない症例もある。
SIRS 感染症、手術後の全身性炎症反応症候群  

痒み無し

緊急!写真はSIRSがDICへと移行したもの
黄疸(犬)

痒み無し
全身、舌、白目が黄色

緊急!胆嚢粘液のう腫(緊急手術)、胆管炎が多い。がんの場合もある。
副腎機能亢進症
(クッシング)
腹囲膨満、多飲・多尿・腹部皮膚に血管が浮く(ベトナム春巻き様) 痒み無し 放置すると死亡
紫斑 血小板異常、凝固能異常  

痒み無し

緊急!ステロイドによる治療。
ジステンパー性 特徴的な眼やに、鼻水。肉球が硬くなる 痒み無し 緊急!仔犬、ワクチン未接種犬
急性のアレルギー 蕁麻疹 全身の突然の赤み

痒みが出る場合もある

緊急!原因が分からないこともある、初めて飲む薬には注意
急性のアレルギー 顔の腫れ、ムーンフェイス   緊急!ワクチンアレルギーが有名。この2例は消臭剤が原因
急性のアレルギー 顔の腫れ、ムーンフェイス 緊急!ワクチンアレルギーが有名。この症例はお花(植物)が原因
臍(さい)ヘルニア   腹腔中の腸や脂肪が腹腔から突出し、皮膚が膨らむ状態 突出が激し場合は、緊急手術 多くは、生まれつきのもので、去勢・避妊時に整復する
ソ径ヘルニア 上記と同様 上記と同様 脂肪と間違う場合が多い。ソ径部(肢の付け根)の急激なふくらみには注意
尿膜管遺残(臍膿瘍) 臍から尿や膿がでる この症例は自然治癒   友人が30代でこれになった。皮膚科では分からず、泌尿器科でわかった

● 命に関わる皮膚症状(腫瘍、癌)
皮膚型リンパ腫 全身の脱毛、多量のフケ、鼻・口唇部の色素の脱落
肥満細胞腫 初めは本当に小さい発疹状が・・・・。 痒み無し 早期に拡大手術が必須。脚先に出来ても、断脚することがある。
膵臓外分泌腺がん 当院論文報告   痒み無し 内臓腫瘍でも皮膚炎がでる場合がある。
炎症性乳がん 未避妊犬 皮膚の赤みが非常に強いこともある 痒み無し 現在のところ治療法なし。一般的な乳腺腫は、こちら
肛門周囲腺がん 左の写真からわずか数カ月で、右の写真になった 初期は、下記の肛門周囲腺腫と区別が難しい 去勢により予防可能。未去勢犬は、肛門周囲にイボがないか確認!

● ヒトにもうつる皮膚症状
皮膚真菌症 仔猫は耳、指、尾の脱毛

猫は痒みが無いので注意

ヒトにうつる.。下記参照。

皮膚真菌症(無症状性) 特殊なライトで光る部分が真菌郡

皮膚症状も目視では分からない。

人の頭に感染した例。キャリア(無症候)の猫には注意です。

皮膚真菌症(犬)   高齢犬の真菌症は、突然発生する。 痒みは、あまりない ヒトにうつる
犬爪白癬 ボコボコ変形した爪が特徴 ヒトにうつる
ノミアレルギー ノミ、ノミ糞の確認 腰のジクジクした脱毛 痒い。ある日突然、脱毛がでる事が多い この皮膚炎自体はヒトにうつらないが、ノミがうつる

● 動物間でうつる皮膚症状
疥癬

痒い

動画
疥癬(鳥)  

 

現在は、鳥の診察はしておりません。
毛包虫(アカラス)

痒い

成長後発症は完治しない事もあるが、投薬で症状はコントロール可能
ウサギのつめダニ フケが多くなる

痒みが出る場合もある

 

● 犬種猫種特異的な皮膚症状
ダックスのパターン脱毛 耳介、胸部腹側、肛門周囲、臀部の脱毛

痒み無し

ある種のビタミン剤が効果的な事があります
パグの被毛による角膜損傷 矢印の黒い部分は角膜の慢性的な炎症

 

顔の皺の被毛が、慢性的に眼の角膜に接触して起こる 発生率は80%以上との報告もある
白猫の日光過敏症  

夏季に白猫の耳(皮膚が薄い)に出る

痒い  

● その他のよくある皮膚症状
アトピー性皮膚炎

発生部位 
目の周りの脱毛

痒い

低用量ステロイドでコントロール可能。柴犬、ウェスティ等は、難治性
食事性アレルギー   発生部位

痒い

処方食で多くはコントロール可能
急性湿性皮膚炎 腰や顔にでる ジクジクした脱毛が急に出現する

痒い

ノミアレルギーと同じ状態
咬傷 脱毛、懐死

咬むことによる傷+口の中の細菌感染

膿瘍(膿の腫れ)状態の事が殆どだが、難治のこともある
マラセチア性皮膚炎 ペタペタした脂漏を伴う。アメ色の耳垢も特徴

痒い

シーズーに多い
膿皮症 背中の痒み、ブツブツ、抜け毛

痒い

フレブル等の短毛種や、シェパードの場合は難治性
膿皮症+毛包虫    

痒い

難治性の場合、しばしば他の疾患が併発している
脂腺炎 脱毛、付着性のか皮 耳先のにも出ることがある

パンチ生検で確定診断

秋田犬に多い。免疫抑制剤が適応
色素沈着   黒色の色素が沈着する。腋下、下腹部が多い。

痒い場合が多い

慢性の炎症による
無菌性脂肪織炎    

痒みなし

手術に用いた糸によるアレルギーの場合が多い。
肢端舐性皮膚炎   様々な原因がある

 

ストレス性の場合、ステロイドが効かないのが特徴
耳寒冷凝集素症 寒冷期の血行障害による脱毛と組織の脱落

痒みなし

当院の、耳を立てなかったボクサーが全てこれになりました
肛門周囲腺腫 右の写真は、左の症例から摘出したもの 初期は、上記の肛門周囲腺がんと区別が難しい 去勢により予防可能。未去勢犬は、肛門周囲にイボがないか確認!
ばく創 喰い込み状の跡が特徴

昔は、外飼いの犬で良く見たものです

ひも等が長時間、体に巻きついて起こる。いたずらでの事故も多い。
肛門腺自壊 肛門腺の分泌物が液状ではなく固いと発生率が高い

肛門の近くに穴があく

定期的な肛門腺絞りで予防するか、手術で肛門腺を摘出する
異物による慢性的な皮膚炎   指間部のジクジクした皮膚炎

草の実が皮膚の中に入っている事が多い

1ヶ月以上治らない場合は、皮膚の中の異物を疑う
猫好酸球性肉芽腫     痒い 多くが低用量のステロイドでコントロール可能
形質細胞性皮膚炎 足の裏がジクジクする 痒い 多くが低用量のステロイドでコントロール可能
猫心因性皮膚炎 多頭飼育に多い? ストレス性。全身を舐める、かき壊す。写真は、新入り猫が来て、先住猫に発生
猫の蚊のアレルギー   両耳に出現する 痒い 外に出る猫に多い
根尖部膿瘍(歯の根元の膿) 眼の下が腫れる。皮膚病と間違える方が多い。 歯歯肉炎、硬いものを噛む習慣の犬に多い。骨が溶ける(CT写真)

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③ 診察は、以下の様な流れになります

● 問診・視診
(1) 問診 : 痒みの有無、発症時期、体重増減等は重要な情報
(2) 視診 : 見た目の状況、発生部位、油っぽさ等は重要な情報
 
 
(1)、(2)の後、必要に応じて以下の検査を実施。痒みの強
い場合は、(3)~(7)を飛ばして、(8)へ進むこともあります。
 
 
● 命に関わる皮膚疾患の検査(痒み無しか、弱い)
(3) ホルモン検査 等 : 甲状腺機能低下症、副腎機能亢進症等
(4) 血小板、凝固検査 : 血小板凝集、血液凝固異常を疑う場合
(5) 腹部エコー検査 : がん性の皮膚炎を疑う場合
(6) 皮膚組織学的検査 : 皮膚がんを疑う場合
(7) ジステンパー性 : ジステンパーの検査
 
 
● ヒトにうつる皮膚疾患の検査(痒み強い、猫真菌は痒みない)
(8) 真菌検査 : ウッド灯検査、培養検査、遺伝子検査
(9) ノミ、ノミ糞 確認 : ノミアレルギー性皮膚炎を疑う場合
 
 
● 動物間でうつる皮膚疾患の検査(痒み強い)
(10) 皮膚そうは検査 : 疥癬などの検査
(11) 被毛検査 : 毛包虫(アカラス)、真菌等の検査
 
 
● 犬種猫種特異的な皮膚疾患の確認
 
 
ここから先は、状況により、飼主様とお話させて頂き、検査
よりも治療を優先することがあります。
 
 
(12) 低アレルゲン食負荷検査 
(13) 細菌培養、薬物感受性検査
(14) 皮膚病理組織学的検査
(15) アレルギー検査(アレルギーのページも見て下さい)

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④ 皮膚病理組織学的検査のすすめ

当院では、積極的に皮膚(病理)組織学的検査を実施しています。

皮膚組織学的検査

皮膚の一部をとって、専門のセンターで検査します。局所麻酔薬を使います

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⑤ アレルギー検査について

アトピー性、食事性アレルギーを疑う場合には、血液を用いた
アレルギー検査が適応となりますが、当院では、十分に検査
の意味、問題点を認識して頂いた上で、実施しています。詳し
くは、アレルギー検査の項目を見て下さい。

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⑥ アトピー性皮膚炎の診断について

アトピー性皮膚炎は、多くの除外診断によって、鑑別されます。
アレルギー検査は、あくまで補助的なもので、アトピー性皮膚炎
の診断には用いません(参照してください)。
 
診断流れは③ですが、特にアトピーを疑う場合のスキームです。

● 痒みの存在
 
● ノミアレルギーの除外診断
  ・ ノミ、ノミ糞の確認、ノミアレルギー好発部位考慮
 
● 外部寄生虫の除外診断
  ・ 疥癬の確認
  ・ 毛包虫の確認
  ・ 疥癬、毛包虫が発見しずらい場合、試験的先制治療
 
● 膿皮症(細菌感染)の除外診断
  ・ 膿皮症の確認
  ・ 膿皮症に対する先制治療
  ・ 場合によっては培養・感受性検査
 
● 真菌の除外診断
  ・ ウッド灯検査
  ・ 培養検査
  ・ 場合によっては遺伝子検査
● マラセチア性の除外診断
  ・ マラセチアに対する先制治療
 
● 食物アレルギーの除外診断
  ・ 特殊な食事による2か月の管理
  ・ アレルギー検査では診断できないことに留意
 
● アトピー性皮膚炎を強く疑う(診断)
  ・ ステロイドで痒みが消える
  ・ 好発部位がアトピー性である
  ・ 場合によっては④の病理検査

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⑦ アトピー性皮膚炎治療国際ガイドライン

動物アレルギー性疾患国際委員会が出した、犬アトピー性皮膚炎
(AD)のガイドライン(最新版2015年)は、以下になります。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26276051

● 急性悪化期(acute flares of AD)
  ・ glucocorticoids(ステロイド)
  ・ oclacitinib(アポキル)

● 慢性期(chronic canine AD)
  ・ glucocorticoids(ステロイド)
  ・ ciclosporin(アトピカ),
  ・ oclacitinib(アポキル)

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⑧ ステロイドに関する私見

ステロイドは、
  ・ 世の中の薬で、唯一アレルギーを起こさない薬である
  全ての薬は怖いアレルギーを起こす可能性がありますが
  その特効薬・治療薬がステロイドだからです)
  ・ 体の中の成分なので、ナチュラルな薬である
  ・ 安価である
  ・ 即効性があり、効果も高い
  ・ 多くの患者を救いノーベル賞も受賞している
  ・ ガイドラインでアレルギー性皮膚炎の第一選択薬

ヒトの医療でもステロイドは、下記の数々の疾患の治療薬です。
  ・ インフルエンザ脳症ガイドライン(P28)
  ・ 劇症肝炎
  ・ 白血病(国立小児病センター)
  ・ 目の病気(日本眼科学会)
  ・ 難聴(難病情報センター)
  ・ 重症感染症(SIRS)敗血症学会ガイドライン
  ・ 腎臓病(ネフローゼ)
  ・ 肺炎(間質性肺炎)呼吸器学会ガイドライン

上記のことから、当院では、皮膚科治療の中心の薬となっていますが、
高濃度の長期間使用で下記の副作用がでる事が稀にあります。
  ・ 糖尿病を誘発することが非常に稀にある
  ・ 肝臓の数値が上がる
  ・ 医原性クッシング症を誘発する事が稀にある
  ・ 他の皮膚疾患(真菌症等)を増悪させる

安全な投与量は、健康な10kgの犬で、1錠(5mg錠)ならば、
  ・ 3日に1回ならば、一生安心
  ・ 2日に1回ならば、たぶん一生大丈夫
  ・ 毎日ならば、1年程度ならば安心

ちなみに動物では命に関わる以下の疾患の場合は、
  ・ リンパ腫(血液のがん)
  ・ 大腸炎性ポリーブ
  ・ 免疫介在性溶血性
  ・ 低たんぱく血症

上記の2~4倍程度の量を、半年~1年にかけて毎日、 或いは、一生、
2~3日に1回程度投薬するプログラムもあるぐらいです。また、命に関
わる免疫疾患の場合は、10倍量を2週間程度投薬する事もあります。
必要以上にステロイドを怖がってはいけません。

近年、スプレー式タイプのステロイドが開発され、これを使用する事で、
飲み薬タイプの薬を、減薬することも可能になりました。

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⑨ アポキルに関する考え方(2018年3月)

近年、犬アトピー性皮膚炎治療薬のJAK阻害剤・アポキルが話題
です。効果はステロイドと同等、効果発揮時間はステロイドよりも
早く、かつ重篤な副作用も報告されていません。

しかし、同じタイプの薬が人ではリュウマチ治療薬で使用され、2000
人に対する使用で8人が死亡した事実、加えて、リュウマチ学会が
使用に際しては厳格にする旨の通知を出している事もあり、当院で
は使用を控えてきました。

最近、様々なデータが公開され、アポキルとヒトのJAK阻害剤とは
作用点が若干異なることがわかってきました。アポキルはIL-31を、
上記のJAK阻害剤・ゼルヤンツは、IL-6を主なターゲットとしていま
す。同じメカニズムでも、若干の作用点の違いが、副作用報告の差
になっている可能性があります。当院では、2018年3月をもって、
アポキルの使用を開始する事に致しました。

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⑩ 専門医と認定医の違い

獣医皮膚科領域には、皮膚科専門医が存在します。しかし、国内
6名しか存在しません(2017年現在)。専門医とはまさしく皮膚科
のスペシャリストで、皮膚科の診察のみを行っています。専門医に
なるには、論文発表、学会発表、年間診察数など、多くの基準を
クリアしなくてはいけません。これに対し、皮膚科には皮膚科認定医
が存在します。こちらは、学会に参加し、認定医試験を受験して合
格すればなれます。認定医は、他の診療科も実施しています。よく、
専門医の治療を受けたと問診で話される方がいますが、多くが認識
違いをしています。認定医の診断が、専門医の診断で容易に変わる
ケースは多々あります。たまに、認定医が、皮膚科専門診断などと
HPなどで宣伝しているので、話がとてもややこしくなります。

眼科領域には、専門医が存在します。循環器領域、腫瘍科領域には
認定医が存在します。

その領域のみを診察するのが専門医だと上記しましたが(皮膚科
はそうです)、例えば循環器の場合は、認定医の先生が、循環器
のみを『専門診療』されているケースもあるので、更に話がややこ
しくなります。

ちなみに、皮膚科の専門医診断は、こちらで受けられます。

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